RAZONES PARA LA PREVENCIÓN

Luis Miguel Benito de Benito preguntó sobre
Aparato Digestivo

Acerca de la prevención del cáncer de colon

A falta de cerrar las cuentas del año, parece que en 2015 se superaron los 35.000 nuevos diagnósticos de cáncer de colon en España. Es decir, que a más de 35.000 españoles le detectaron este tipo de cáncer. Parece mucho. Las estadísticas dicen que alrededor del 50% de ellos morirán a consecuencia de este tumor, si bien las nuevas terapias van logrando supervivencias más elevadas, lo que se llama cronificar como sucedáneo de curar.

La prevención primaria es la que se hace actuando sobre los factores desencadenantes. Por ejemplo, en el caso del cáncer de pulmón, dejando de fumar, pues nueve de cada diez tumores de pulmón están vinculados al tabaquismo. Pero en el caso del cáncer de colon no están muy claros los factores desencadenantes. Hemos hablado, sí, de la obesidad, del sedentarismo, del exceso de carnes rojas o la de la falta de fibra en la dieta; también se ha involucrado al tabaco o a la falta de deporte, al estreñimiento, al calcio y a muchos otros posibles factores pero lo cierto es que su concurso no parece tan decisivo como para desencadenar este tipo de cáncer. Frente a la prevención del cáncer de colon la estrategia que se puede adoptar es la llamada prevención secundaria que es lo mismo que hablar de detección precoz.

Para que una estrategia de prevención secundaria sea conveniente debe prestarse atención a los criterios de Frame y Carlson, a saber:

Causa común de morbimortalidad: en el caso del cáncer de colon queda claro que el número de afectados es importante.

Detectable y tratable en etapa presintomática: afortunadamente el cáncer de colon no aparece de manera súbita sino que se desarrolla en la mayoría de los casos sobre lesiones premalignas que son los pólipos (adenomas) y sobre los que podemos actuar detectándolos y extirpándolos antes de que se transformen en cáncer. La secuencia adenoma-carcinoma es prolongada, de años, por lo que nos permite una actuación con tiempo suficiente.

Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces: existen métodos de cribado como son la prueba de sangre oculta en heces (barata y sencilla aunque con limitaciones como veremos) y el patrón de oro que es la colonoscopia que permite detectar y extirpar precozmente los pólipos.

El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual: sin lugar a dudas, el ahorro de coste y la calidad de vida de las personas es mejor sin cáncer de colon que con él. Por ello invertir en prevención es ahorrar.

El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz: si no hacemos nada, tenemos esa cifra de tumores anuales cuyo coste es astronómico. De media un tumor de colon puede costar alrededor de 30.000 euros. Los costes por hacer prueba de sangre oculta en heces son bastante menores (alrededor de 2 euros) y el de una colonoscopia alrededor de 400 euros.

La mayor incidencia del cáncer de colon se produce en mayores de 60 años. También puede presentarse por debajo de los 50 años pero es muy infrecuente y generalmente en estos casos hay importantes antecedentes familiares. Por ello las campañas de prevención secundaria del cáncer de colon se dirigen a población de entre 55 y 70 años, variando los criterios de edad según las diferentes comunidades autónomas. Casi todas las comunidades, con empeño y eficacia variable, han remitido cartas a los ciudadanos en edad de cribado animándoles a que se realicen una prueba de sangre oculta en heces (SOH). Se trata de identificar aquellas personas que tienen en sus heces restos de sangre que no se ven a simple vista y que pueden venir de alguna ulceración sospechosa o peligrosa de la pared del colon. Evidentemente, no tiene sentido hacer esta prueba en quien ya ve sangre roja en sus heces. La presencia de sangre en las heces siempre es patológica y motivo de indagación acerca de su origen. Pero la prueba de SOH se enfrenta a dos limitaciones que son los falsos positivos y los falsos negativos. Un falso positivo sería una persona a quien le ha dado positivo en análisis de sangre microscópica en sus heces pero, al buscar el origen, no hayas un cáncer o un pólipo sangrante sino otras causas benignas como pueden ser hemorroides o angiodisplasias. Lo llamamos "falso positivo" aunque de falso no tiene nada: había una causa de sangrado, pero no es lo que nos esperábamos encontrar como alarmante. El falso negativo sería el paciente a quien la prueba de SOH le da negativa y sin embargo el paciente tiene "algo". Es muy improbable que, si las muestras están bien tomadas y la prueba está bien hecha, dé negativo habiendo un tumor. Pero es más frecuente que la prueba dé negativo y, al hacer colonoscopia nos encontremos un pólipo que, por no estar todavía ulcerado, no ha emitido sangre por lo que la prueba daba negativa. Pero había un pólipo. Y a veces quitas un pólipo de apenas 1 cm y que ya tiene transformación maligna, sin estar ulcerado.

A pesar de estas limitaciones, debido a su bajo coste, su sencillez y su baja tasa de falsos negativos, la prueba de SOH se ha impuesto como medida de prevención secundaria más eficaz frente al cáncer de colon. Eso sí, sobre esta prueba las autoridades sanitarias aconsejan dos cosas: primero, que se repita la prueba de SOH cada dos años, pues el hecho de que en una ocasión dé negativo no excluye que empiecen a formarse pólipos que progresen. Segundo, que los pacientes a quienes les dé positivo la prueba de SOH se les haga una colonoscopia. Es en este segundo punto donde ya hay más controversia. No porque no esté claro que es lo que hay que hacer sino porque tanto los afectados como las autoridades no están muy proclives a hacerlo. Los pacientes por temor a que la prueba les duela, o por temor a "lo que se puedan encontrar". Las autoridades, porque ya esta segunda fase dispara el coste: si queremos que los pacientes con SOH positiva se sometan a la colonoscopia habrá que prometerles que no les dolerá, que se hará con sedación, lo cual lleva el coste de la prueba alrededor de los 400 euros. Veamos un ejemplo con números.

Si en un área sanitaria tenemos una población diana (personas de entre 60 y 70 años, por ejemplo) de 100.000 habitantes, mandaremos la carta a esos potenciales afectados, sugiriéndoles que se hagan la prueba de SOH. Las 100.000 cartas ya tienen un coste. En el mejor de los casos, el 70% de esa población responderá a la invitación y el servicio sanitario pagará 140.000 euros más porque cada prueba viene a costar 2 euros. Alrededor del 10% de las pruebas realizadas van a dar positivos (verdaderos o falsos positivos, pero positivos), porcentaje que se ha visto por las pruebas llevadas a cabo. O sea que tendríamos a 7.000 pacientes a los que hay que hacer colonoscopia porque han tenido una prueba de SOH positiva. Aquí es donde ya se dispara el coste porque hacer esas colonoscopias supone al servicio público un gasto de 2.800.000 euros. Fruto de estas pruebas detectaríamos unos 2.000 cánceres o lesiones premalignas y quitaríamos un buen número de pólipos que ya no serían cánceres en el futuro. Esto es importante tenerlo en cuenta porque de seguir la acción preventiva, cabría esperar un descenso paulatino en la incidencia de tumores de colon en los años venideros, fruto de la tarea de limpieza de lesiones premalignas. Y por último, alrededor de 5.000 endoscopias tendrían unos hallazgos que servirían para decir que su prueba de SOH fue "falso positivo". 

Pero si con el ejemplo anterior y lo dicho anteriormente vemos que fruto de esta intervención sanitaria en lugar de pensar que nos gastamos 3 millones de euros nos estamos ahorrando el coste de 30.000 euros por cáncer prevenido (recuérdese, 2.000 x 30.000 = 60.000.000) la medida parece muy efectiva desde el punto de vista económico. Queda pensar, claro está, en ese 30% de pacientes que no querrán hacerse la prueba de SOH. Tendrán el mismo riesgo de desarrollo de lesiones malignas en su colon que la población que sí se hizo la prueba, ya que evidentemente el hacerse la prueba no "previene nada". Pero cada cual debe decidir si quiere o no prevenir, si considera que esta medida es preventiva o no.

16 de enero de 2016   Comentar